情報の取り方 〜カルテ以外〜

情報の取り方 〜カルテ以外〜

カルテには患者さんの情報が詰まっていますが、カルテがすべてではありません。カルテではなく、「患者さん自身が情報そのもの」ということを胸に留めておきましょう。

 

患者さんは色々なことを訴えますが、そのひとつひとつが看護上の問題点に繋がる。表情や顔色、皮膚の状態の変化が看護上の問題点に繋がる。

 

ベッドの汚染(血液等の体液、吐物、排泄物など)が看護介入に繋がる。カルテは前勤務帯の患者さんの状況、つまり、リアルタイムじゃないんです。

 

その一方で、目の前にいる患者さんを観察して自分が気付いたこと。それはまさに、生きた情報と言えます。こうして得た情報の数々を、どんどん看護に取り込んでいく流れこそが看護過程です。

 

 

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はじめは情報をキャッチする視点が十分ではないので難しいと思うので、学生さん達は「スタッフがカルテに書いていた内容は、実際どういう状況をあらわしているのか?」、という目線でベッドサイドに行きましょう。

 

カルテや観察だけでは十分に情報が取れないことも多々あります。そういう時は、主治医をはじめとするスタッフに直接効くのもOK。(もちろん、タイミングを見計らって)

 

地域連携室にいるメディカルソーシャルワーカーや薬剤師、管理栄養士、臨床心理士など、大切な情報を握っているスタッフと話してみること自体、訓練になりますよ。

 

家族も重要な情報源!内容によっては患者さん本人がいない場所で話す方が良いこともあるので、その際は注意しましょう。

 

あと、王道中の王道。申し送り盗み聞き(笑)自分の患者さんの状態がどんな風に申し送られてるか、要チェック!

 

翌日の看護計画に活かせる内容がたくさん詰まっていますよ。

 

 

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