情報の取り方 〜カルテから〜

情報の取り方 〜カルテから〜

患者さんの情報収集。受け持ち患者さんの看護をする上で、最も重要と言えると思います。正確な情報がなければ、何も始まらない!つまり、適切な看護が出来ないということです。

 

情報の取り方には色々な方法がありますが、看護学生の時に苦戦するのはやはり、カルテの読み方ではないでしょうか?

 

看護学校に入ってから知りましたけど、「カルテの読み方」なんて習いませんから。

 

 

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専門用語やデータ類、ドクター記録、看護記録、熱表、各種書類など、分厚くなればなるほど、解読は困難となりますっ(汗)

 

(最近は電子カルテ化が進んでいるから、ひと昔前よりは随分すっきりと見やすくなっているはずだけど)

 

記録用紙を埋めるために時間をかけてひたすら自分のメモ帳にまる写し…。これでは正しい情報の取り方が出来ているとは言えません。(1、2年の時に陥りがちですが。)

 

前から順番に見て、まる写しするのではなく、もっと効率よく情報収集しましょう。看護学生に活用して欲しいのが「サマリー」です。受け持ち看護師や医師が入院中の経過を要約し、現状と今後のプランを整理したものです。

 

「入院期間が長い患者さんの受け持ちになって、どこから手をつけていいのか分からない。」、そういう場合には、はじめにサマリーを探してみてください。

 

サマリーを見ると、治療前後や入院期間を通してのデータの推移がすっきりと整理されているはずです。何が言いたいのかというと、現場のスタッフ達は日々の数値の僅かな変動ではなく、ある程度の期間を通しての患者さんの状態を見ているということ。

 

検査・治療の前後で状態は改善しているのか、変わりないのか、悪化しているのか。こういう視点が大切になって来ます。

 

実習期間が短い中では難しいかもしれませんが、熱表や検査データの細かい数字をひとつずつ拾ってくることだけが情報収集ではない、ということを意識して下さいね。

 

 

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